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社会事业筹资国际经验考察赴巴西考察报告
作者:admin  发表时间:2018-11-30 11:38:20

  根据“支持中国全面建设小康社会”项目2006年工作计划,由我委社会司组织的社会事业筹资考察组,于2006年12月10日至23日对西班牙和巴西社会事业筹资政策进行了考察。考察团拜访和参观了两国相关政府机构、公共服务机构和非政府机构,重点就教育和医疗事业的筹资情况进行了考察。两国在教育、卫生等社会事业的筹资体制上逐步形成了一套比较成熟的做法,也曾经出现过一些失误。这些经验与教训对我国社会事业筹资体制改革具有一定的参考价值。

  一、西班牙教育筹资体制的主要特征

  西班牙各级政府在教育事权与财权上分工明确。教育经费主要依赖各级政府财政,社会资金也发挥一定作用。在部分教育培训中公私合作效果较好。

  1.不同层级政府在教育投资与管理方面分工明确。西班牙中央政府的教育文化与体育部负责正规教育及早期业余教育的出资。劳动与社会事务部负责失业者培训与职工再教育的出资。职工再教育所需资金来源于雇主与雇员所缴纳的社会保障资金(一般按公司工资单的7%来收取),由劳动与社会事务部下辖的由资方协会、劳工组织和政府三方代表组成的“三方协调基金”负责管理。

  自治区政府主要负责本地区(除中央政府负责外)的非基础教育的管理。在中等教育公共支出中,自治区政府的教育费支出占了绝大部分(2001年为88.9%)。由于政治与历史的原因,各自治区中语言、民族、文化独立性较强的自治区比其他自治区享有更大的教育自主权,但这种状况近年来随着分权化改革的深入正在逐步消除。

  市一级政府负责提供公共教育设施的用地、本地学前教育及初级教育设施的维修与运营,并负责本地义务教育的提供与监督管理。

  2.教育资金的大部分来源于各级政府财政。西班牙1978年颁布的新宪法第27条确立了公民受教育权的基本法律原则。1985年和1990年分别颁布的《教育权力法》和《教育改革法》,对宪法有关教育的条款作了进一步细化。目前西班牙义务教育从6岁到16岁。全国约75%的学校为公立学校,10%为教会学校,15%为私立学校。

  公立学校经费主要来自中央政府教育文化与体育部和各自治区政府的预算,自治区以下政府也承担一部分。而失业人员培训与职工再教育的经费主要来自劳动与社会事务部的预算与欧盟结构调整基金的资助。

  虽然近年来西班牙中央政府不断向各自治区政府分税,但目前国家税依然占主导地位。税收主要由中央统一征收,然后以财政划拨的方式向各自治区政府和地方政府进行转移支付。西班牙的财税体制决定了各地方政府的教育经费主要依赖于中央政府的转移支付。

  除政府财政资金外,私人资金也是教育资金的一个重要来源。从私人资金的来源结构看,个人(家庭)出资占较大比重,其余为来自于私人机构的办学、助学资金。根据西班牙国家统计研究所提供的有关调查数据,2001年西班牙个人教育支出总额约为7.37亿欧元(人均18.78欧元)。从使用用途看,私人教育支出主要用于支付私立学校的相关费用。此外,一些公立学校和公办私立学校的某些教学服务及相关教材费也由私人付费。

  3.妇女及失业人口的教育培训主要依靠欧盟援助资金

  1994-1999年间,西班牙是欧盟各成员国中从欧盟结构调整基金获得资金支持最多的国家(共85.4亿欧元),这些资金主要是用于发展职业培训与业余教育,调整大学教育结构,提高劳动力的整体素质与技能来降低失业率。2000-2006年,欧盟社会基金的两个目标是增强妇女在就业中的平等地位和帮助最弱势群体提高其就业技能。

  在分配来自欧盟的援助资金时,西班牙中央政府主要根据各地区的经济发展水平、劳动力人口结构及失业群体的人口结构等因素,综合考虑各地人均收入、16岁以上人口数、失业人口数以及青年失业率、长期失业率、妇女失业率等指标后确定。

  4.非政府组织在特殊教育中发挥着重要作用。在西班牙,各类非政府组织在兴办教育特别是具有扶贫、残疾人救助性质的教育方面,发挥着重要作用。如在全国215所特殊学校中,私立学校占了130所。一般而言,这些非政府组织的经费来自多种渠道,既有来自政府部门的经费,也有其他私人提供的资金,还有这些非政府组织的自有资金。其中,具有较大社会影响力的有CARITAS和ONCE,前者是由天主教教会兴办的一个以救助社会弱势群体为主要职责的慈善机构,后者则是在盲人教育与残疾人特殊教育方面享有盛誉的一个全国性民间非赢利组织。

  5.部分教育培训服务采用公私合作(PPP)方式。在某些教育服务领域(如失业人员的培训),西班牙政府部门往往采用PPP的方式来选择最有竞争力的私立机构,由其负责整个培训项目的管理、运营,即通过合同招标方式向私立机构购买相关服务。在与私营合作机构签定合同时,政府部门会向其提出明确的服务标准和质量目标。在测算项目费用时,一般先依据培训项目的教学量、教学难易度及教学方式来确定不同的生均学时补助标准,而后再根据教师工资费、学生意外保险费、教材费、设备折旧费、不可预见费等支出项目来核定总的项目成本。合同签署后,私立机构即能预先获得合同款的75%(余下25%在课程按要求完成后支付)。从西班牙的上述经验看,采用公私合作方式往往能在某些公共服务领域找到公共部门与私营部门的最佳合作点,通过分离服务购买(政府的职责范围)与服务提供(私营部门的优势所在),将提供公共服务的具体事务转交给有能力的私营机构来负责,政府部门则主要专注于做好项目的管理与监管工作,这有助于在公共服务领域引入竞争机制,降低公共服务成本并提高公共服务质量。

  二、西班牙卫生服务体制的变革及筹资体制特征

  上个世纪40-50年代,西班牙医疗保障体系只覆盖20%的人口。此后,随着社会经济的持续发展,公共医疗卫生服务的覆盖面不断提高。1967年《基本社会保障法》颁布后,公共医疗服务网络的人口覆盖率迅速提高。到1978年,医疗保障体系已覆盖全国81.7%的人口。从上个世纪70年代开始,农村医疗服务提供也被纳入到全国统一的社会保障体系中。上个世纪80年代,西班牙已逐步建立了一个以社会保险为基础的、广覆盖的、中央集权式的卫生服务体系。

  1.上个世纪80年代中期开始,对卫生服务体系进行转型与分权化改革

  1978年西班牙颁布新宪法,确立宪政体制,并重新进行国土区划。新的政治体制确立后,西班牙也对卫生体制进行了改革。其中一项重要改革是卫生服务体系从原先的以社会保险为基础的体制(以德国为代表)转向国家卫生服务体系(以英国为代表)。上个世纪70年代中期,卫生经费的三分之二来自社会保险体系,三分之一由政府财政承担。到1989年,社会保险所筹集的资金降至30%,政府财政负担的比例上升到70%。到1999年,社会保险体系完全被国家卫生体系所替代,公共卫生经费中(除公务员系统的互助基金外)政府财政负担比例达到98%。

  另一项改革是实施了卫生服务管理职责从中央下放到17个自治区。这一分权化改革的一个显著特点是,中央对各地方政府的权力下放“分两步走”。第一步,在1981年至1994年间,中央政府先将卫生管理事权下放给加泰罗尼亚、巴斯克等7个特别自治区的政府;第二步,自2002年1月1日开始,其余10个自治区政府也开始逐步承担各自卫生服务系统的管理职责,从中央政府手中接过大约102亿欧元的卫生支出财权以及79家医院和1068家卫生服务中心的管理权。

  2.不同层级政府管理职责分工明晰,政府主导型卫生服务体系完备。中央政府的卫生部负责卫生政策及相关法规的制定,负责医疗专业研究生学位以上人员的教育培训、医药政策的监管和医药卫生产品的标准制定。劳动与社会事务部负责设计卫生服务体系的服务范围,监督国家卫生服务体系的有关费用支付,并与卫生部一起协调卫生与其他社会服务之间的关系。

  7个特别自治区在卫生政策方面享有相当大的立法权与行政管理权,在社会保障领域则享有中央政府所下放的一定管理权;而10个自治区在卫生领域只享有有限的自主权,在社会保障领域没有特别自治区政府享有的中央下放的管理权。省政府及大城市政府目前拥有大多数精神病医院、心理诊治中心、护理中心的所有权和管理与监督权,但未来这些卫生机构的管理权将逐步上交给自治区政府。市一级政府则负责城市卫生环境及当地公共卫生事务的管理。

  3.按人口数设立卫生区和基层卫生片,促进服务提供及设施配置的均等化在基本医疗服务提供方面,各自治区分设若干卫生区(Health Areas),每个卫生区包含若干基层卫生片(Basic Health Zones)。卫生区的设置范围并不一定与市一级政府的行政区划相一致,其管理职权也掌握在由自治区政府直接委派的管理机构手中。在划分卫生区范围时,通常要综合考虑所在区地理、社会经济、人口、文化、交通及已有设施规模等多方面的因素。根据《1986年卫生健康法案》,每个卫生区应覆盖20-25万人口。卫生区负责提供的卫生服务包括初级医疗、急救中心与医院服务三个方面,通常每个卫生区至少建有一所综合性医院。而基层卫生片是最基层的卫生组织,主要负责向一定人口规模的居民(约5000-25000人)提供最基本的健康、卫生防预与社区医疗服务。目前西班牙已规划的基层卫生片共有2448个,每个基层卫生片一般围绕着一个初级医疗中心而分布,从而能基本保证当地居民在30分钟以内到达初级医疗中心。

  4.卫生经费以中央财政为主、地方财政为辅,私人资金发挥补充作用西班牙地方政府缺乏税收自主权,政府的大部分卫生经费由中央政府筹集。目前仅约有10%左右的公共卫生经费来源于各自治区政府的税收,而省、市一级的税收对卫生经费的贡献更是微乎其微。

  此外,全体公务员的卫生费由3个互助基金支付,其资金来源的70%由政府财政支付,30%由公务员自己分担。这些基金既支付公务员的医药费,也为公务员提供其他社会保障。

  私人资金在西班牙卫生经费筹资方面也起着一定的补充作用。私人卫生支出主要包括三个部分:在公立医院就诊时个人付费部分、在私立医院就诊时个人付费部分以及私人医疗保险。个人付费占卫生总经费的17%左右,其中40%为65岁以下没有患残疾或慢性病的人口购买处方药时的个人付费,57%是对私人门诊服务的直接付费,3%是对住院服务的直接付费。私人保险主要包含三种类型:纯粹的私人自愿购买的保险、公务员的互助基金以及雇主为雇员购买的保险。这三类私人保险加起来大约覆盖了人口总数的13%-19%(不同统计口径所计算的结果不同),其经费支出占私人卫生支出总额的14%-34%。马德里和巴塞罗那等大城市是私人保险较集中的区域,私人自愿购买保险的比率达到20-25%。

  5.改革财税体制提高地方政府的投资自主性,下放事权和部分财权按2001年西班牙中央政府财政政策委员会出台的地区间财政分配体制改革方案,中央对各地方的卫生经费划拨将一并归入中央对地方的整体转移支付资金中,这意味着各地方的卫生支出第一次由地方财政来统筹安排。但在地方政府的支出预算中,卫生支出与其它类的支出仍有一个明显的不同之处,这就是卫生支出水平不能低于一个预先设定的下限。新的财税体制改革在下放更多事权的同时,也赋予地方政府更多的财权。税制改革后,原来13种国税中的7个税种,全部移交地方政府来征收管理。地方可支配的所得税比例从30%上升到33%,此外,35%的增值税和40%的特种税也转交给了地方政府。

  6.卫生经费分配不仅考虑地区人口数,还考虑人口结构等其他因素根据2001年开始实施的新的卫生经费分配方法,各自治区政府从中央获得的卫生经费主要包含两部分:一是按一个固定公式计算的一般性资金,其总数的75%依据每个地区人口数计算,另外24.5%依据各地区65岁以上老龄人口比例计算,余下0.5%的资金主要考虑各地的偏僻地区(如岛屿等)的情况。二是根据残疾人口特别需要及对区外病人转诊进行补偿而建立的特别资金。这意味着新的卫生经费分配方法改变了原来的单纯依据各地人口基数的模式,而改为同时考虑人口结构、患者区域间流动以及残疾人特别需要等因素。与过去中央政府依据各地支出规模基数分别与各地方政府商定财政转移金额的模式不同,新的资金分配模式具有更强的规范性与稳定性,更少受到政治因素的影响,有助于促进经费的公平性分配。

  7.鼓励私营部门参与,加强私立机构在卫生服务体系中的作用近年来,西班牙中央及一些自治区政府还采取了一系列有力措施,加强私营部门在筹资与服务提供方面的作用,这些措施主要包括:

  (1)在一些特定的服务领域,鼓励私营卫生机构的参与。如1996年中央政府将工伤人员的诊治护理、对患者因病离职的管理等相关服务转交雇主互助基金来负责。

  (2)通过制定一定的税收激励机制,鼓励私人筹资渠道的发展。如从1999年开始,对雇主为其雇员购买医疗保险,实行税收抵扣等鼓励措施。

  (3)通过公私合作实现公共部门与私营部门的优势互补。如1995年瓦伦西亚政府就将两个卫生区的医院服务以签定长期公共服务合同的方式,转交给新建的私人赢利性医院来负责运营管理。目前整个西班牙约有15%-20%的医院服务属于公办私立性质,政府通过“合同承包”将服务转交这些公办私立医院。

  三、巴西教育筹资方面的教训及改革措施

  上个世纪80年代后期以前,巴西教育投资总量不足、结构失衡,财政体制不尽合理,使基础教育发展缓慢,制约了经济的持续发展。巴西政府意识到这一问题后,在包括教育经费筹资体制在内的诸多领域进行了改革,取得了一定成效。

  1.巴西在普及义务教育过程中出现过一些失误

  (1)教育投资增长缓慢,制约基础教育水平的提高。巴西在上个世纪60、70年代,经济发展经历了持续十多年的高增长,但与同时期部分东亚国家经济高增长带动教育投资增长,教育投资增长反过来支撑经济持续增长的情况不同,巴西的教育投资并未随经济高增长保持相应的增长速度,教育投入长期不足,导致长时期内大量劳动力素质低下,制约经济持续增长。1965年巴西教育支出占GDP的比重仅为2.4%,到1980年才增长到3.8%。教育投资特别是政府教育投资不足直接制约巴西基础教育发展水平的提高。上个世纪70年代初,巴西初等教育入学率仅有67.1%,到1980年也仅达到76.2%,在拉美国家中排第17位。

  (2)教育投资结构欠合理,高等教育支出比例过高。巴西在教育支出结构方面存在的一个突出问题,是高等教育支出所占比例过高。虽然高等教育支出占公共教育费的比重与OECD国家的平均数大体相近(约1/5),但高校生均教育费达到人均GDP 的1.5倍,是OECD国家平均数的四倍以上。高等教育的主要受益群体是富裕阶层(来自最富裕1/5家庭的大学生占了大学生总数的4/5)。巴西偏重高等教育的教育模式与其曾经选择的“进口替代型”战略,即以耐用消费品和资本货物生产作为其经济增长主导部门的发展模式密切相关。这种发展模式试图跳过劳动密集型产业的发展阶段,着重发展培养高科技人才的高等教育而忽视对中低端劳动力队伍的培养,结果造成高等教育超前发展、基础教育滞后发展的局面。这种发展模式造成大量普通劳动力文化素质较低,人力资源结构不合理,制约了产品竞争力的提高与产业结构的优化升级。这一结构性失衡的后果在上个世纪80年代巴西经济经历“失落的十年”时,开始明显地显现出来。

  (3)财权事权不对等的中央地方财政关系以及基础教育过分依赖地方财政的教育筹资体制,不利于教育资金的公平分配。导致巴西高等教育支出比例过高、基础教育投入不足的另一个重要原因,与巴西中央政府与地方政府在教育职责划分上不尽合理的制度安排有关。地方政府虽担负了全国大量中、小学的办学责任,但却没有相应的自主财权,基础教育的办学经费主要依靠中央政府的转移支付。而拥有较大财权的中央政府只负责兴办、管理全国的高等教育以及极少量的联邦中学和联邦小学,大量教育经费流向高等教育,造成了高校与中小学之间的经费悬殊。此外,巴西地方政府教育费在很大程度上依据各州、市的税收大小按一定比例来确定,造成各地区教育经费多少与各地区经济发展水平直接相关。虽然中央政府试图通过联邦拨款模式对贫富州的教育经费进行重新分配,但重新分配的资金比例仍然有限,难以有效地改变教育经费在地区间差距的扩大。

  2.上个世纪80年代后期以来巴西在教育筹资体制方面进行过一系列改革

  (1)通过立法确立国家教育发展的大政方针。对上述教育发展政策上的偏差与失误,巴西政府自上个世纪80年代以来进行了认真反思,逐步对其教育发展战略进行调整,针对教育筹资体制的弊端实施了一系列改革措施。1988年巴西颁布新宪法,明确普及、发展义务教育的重要性,提出“初等教育是整个教育过程的基础,应是优先发展的领域”,并规定义务教育的对象不仅包括7-14岁的儿童,还包括所有适龄期没有受过教育的任何人。此后,巴西公共教育支出呈现明显的增长势头,公共教育费占GDP的比重1989年达到4.6%,1995年达到5.2%,在发展中国家中位居前列。1996年,巴西还颁布了新的《国家教育方针和基础法》,作为指导教育事业发展的基本依据。

  (2)明确规定各级政府用于教育投资的经费分担比例与支出结构。在教育投资事权与财权划分方面,根据新宪法及有关法规的规定,巴西联邦政府主要负责高等教育的出资与管理;中等教育一般由州一级政府负责管理,联邦与州政府共同出资;而初等、义务教育则主要由市一级政府负责提供,由三级财政分担相应的资金。新宪法还规定联邦政府应将联邦预算的18%用于教育支出,州政府与市政府应分别将其净财政收入的20%和25%用于教育支出,并规定了三级政府教育支出中用于初等义务教育支出的最低比例:联邦教育经费预算的30%、州政府与市政府教育费支出的60%(不包括中央政府的转移支付部分)应投向初等义务教育领域。

  (3)采取各种措施广泛筹集教育发展资金。巴西教育经费来源于公共部门和私人部门。公共教育经费主要来自各级政府税收,除一般性税收外,还有教育专项税;私人教育经费主要由个人、家庭和私立教育机构提供。为保证政府教育经费有稳定的财源,巴西建立了“教育工资税”制度,从各单位按工资额的一定比例征收,专门用于教育支出(特别是基础教育的公共支出)。教育工资税占了联邦政府初等教育税收的60%,占了州政府初等教育税收的12.9%。此外,巴西政府还采取多种有效措施,广泛筹集社会资金,增加对教育的投入。如建立全国教育基金会,基金会的资金来自各级政府拨款、企事业单位捐助、金融机构贷款和国际组织资助等,以及从体育彩票、欠税罚款等中提取一定份额用作教育资金等。

  3.其他方面的改革

  除对筹资体制进行改革外,上个世纪90年代以来,巴西政府在促进教育投资增长、提高教育投资效率与公平性方面制定并实施了以下政策:

  (1)制定并实施了“全民教育十年计划(1993年至2003年)”,提出了未来十年应重点解决的问题。“全民教育十年计划”提出的政策目标包括:明确政府必须履行的职责;合理制定分配标准,调整地区间教育投入差异;加强教师培训,改善教师待遇,提高师资水平;加强继续教育,提高劳动力素质,降低文盲率等。

  (2)1996年成立了基础教育发展及教学促进基金会(FUNDEF),并在各州设立分会,专门管理用于基础教育的政府资金的分配与使用。教育基金会按照规定的分配比例和公式拨款,有效解决了教育资金挪用等现象,保证了初等义务教育的普及与发展。目前,巴西的初等教育入学率已从1990年的不足85%上升到目前的96%以上。

  (3)为支持落后地区的教育事业发展,制定了东北地区基础教育振兴计划,重点给予东北部地区各州以必要的财政和技术支持,帮助其完善公共教育体系。

  (4)实施“家庭助学金计划”,为低收入家庭子女入学提供激励机制。该计划向一定收入水平以下有子女上学的家庭直接支付一定的现金补助,从而有效地解决了许多低收入家庭适龄学童中途辍学的问题。2003年,全国有820多万人得到了该计划的资助。

  (5)建立学校建设直接补助基金,由联邦政府直接向学校拨付,帮助学校改善教育基础设施。

  (6)利用世界银行的贷款设立“学校发展基金”,重点是加强学校师资建设,促进学校教育管理水平的提高。

  四、巴西在保障公共医疗投入和促进卫生资源配置公平性方面的主要经验巴西医疗卫生事业投入主要由政府特别是高层级政府承担,在促使农村地区、边远贫困地区和土著居民公平地享受到医疗服务方面,巴西政府做了大量的工作。

  1.公共医疗卫生事业的资金来源以政府财政为主。1988年新宪法颁布后,巴西开始建立国家卫生服务体系,将全部人口纳入公共医疗卫生服务的保障范围。国家卫生服务体系所建立的医疗机构网络既包括公立医院和诊所,也包括公私合作型的私立医院(由公共部门出资、私人部门运营),其经费来源主要依靠中央政府的一般性资金与专项资金转移,州政府也出资一部分,由当地政府具体负责管理。用于国家卫生服务体系的经费支出占巴西整个公共医疗费的一半左右。

  巴西私人医疗保险覆盖率相对较低,占人口四分之一左右(低于OECD约三分之一的平均数),且主要集中于富裕人口阶层,约95%的私人医疗保险投保者集中在城市,主要是南部与东南部发达地区的城市。大多数人(特别是贫困人口和农村人口)所需医疗卫生服务几乎完全依靠政府出资兴办的公共医疗服务体系来提供。

  2.公共医疗卫生支出及其管理更多依赖于高层级政府

  在卫生服务的职责划分方面,巴西各级政府之间形成了较为明确的分工:中央政府主要负责公共医疗服务的大部分出资与全国性卫生政策的制定,州政府承担卫生经费的剩余部分并负责本地区卫生服务的规划、管理与监管,市政府主要负责卫生医疗服务的具体提供,而各级卫生理事会(Health Councils)作为独立监管组织负责监督政府卫生支出的使用与分配。不难看出,巴西公共医疗卫生支出及其管理更多依赖于高层级政府,基层政府虽具体负责本地公共医疗卫生服务的提供,但其经费主要来自上级政府(主要是中央政府)的转移支付。

  3.通过改革财政转移支付方式增强地区间卫生经费分配的公平性在相当长的一段时期,巴西中央政府对地方的卫生经费划拨主要考虑各地区现有设施与服务规模,这往往造成中央对地方的转移支付更多地流向现有卫生设施与服务规模较大、水准较高的富裕地区,而更需要中央财政支持的欠发达地区所得到的卫生经费分配比例较低,造成富裕地区设施规模与经费规模不断增长,而贫困地区的设施规模和经费规模不断缩小。从上个世纪90年代末开始,巴西政府开始改革中央对地方的卫生经费转移方式,将相当大一部分卫生经费按照各地初级医疗与防预性医疗的实际需求来分配,从而通过调整卫生支出的增量结构,对现有不平等的服务供给结构进行一定的调节,有助于提高地区间卫生资源配置的公平性。

  4.通过配置初级医疗队提高公共医疗在农村和贫困地区的可及性从1994年开始,巴西实施了“Programa Saúde da Família”计划,向每千户家庭人口派遣一个由一名医师、一名护士、一到两名护士助理和六名社区管理员组成的医疗队。这一计划先在较贫困的地区、特别是国家卫生服务体系还没有正式覆盖的地区开始实施,目前已惠及约4500万人口。此外,巴西政府还启动了“Programa Agentes Comunitários de Saúde”计划,该计划主要是在广大基层社区推广母婴护理等社区医疗服务。该计划由国家卫生部负责出资,由市一级政府负责具体管理与实施,目前已覆盖9400万人口。在这两项计划已实施的地区,主要卫生绩效指标(如婴儿死亡率、糖尿病、肺结核等主要疾病发病率等)都有比较明显的改善。

  5.采取有效措施提高土著民居住区的医疗卫生条件

  巴西目前约有30万土著居民,占总人口的0.2%。全国共有206个土著民部落、554个土著民聚居区,大部分集中在北部。阿玛佐那斯州和罗雷玛州是巴西少数民族人口最集中的两个州(分别占了当地总人口的3.2%和10.4%)。从上个世纪80年代开始,巴西开始采取一系列措施加强对边远少数民族地区的医疗卫生投入。这些措施主要包括由国家卫生部直接负责全国少数民族地区的卫生防预、传染病控制及公共卫生设施建设;1986年和1993年分别召开了两次全国性的会议,探讨如何加强各部门之间的协调合作,以促进少数民族地区的卫生事业发展;在某些土著民人口密度大的地区成立专门的卫生区,统筹管理对当地土著人口的医疗服务;1996年实施的土著居民环卫设施工程(包括新建、改建了481个简易供水系统),帮助39,000土著人口改善了居住地的环境卫生条件;培养面向少数民族的特殊医疗服务人员,目前共有2306名医疗人员接受了这样的培训,其中有1322名来自土著民社区。

  五、几点启示

  1.伴随经济的高增长,教育、卫生等社会事业支出应保持相应的增长速度比较西班牙、巴西两国社会事业支出增长与其经济增长的关系不难发现,在从中低收入国家向中高收入国家转变的经济高增长期,教育、卫生等社会事业支出保持适当的增长速度,提高义务教育普及率、国民受教育年限和公共医疗人口覆盖率等社会事业发展水平,对于经济可持续性发展与社会和谐起着重要的保障作用。随着经济的发展,一国教育、卫生经费总支出中政府支出所占比重应逐步加大,相应地个人支出份额不断减少,这种政府支出占主导地位的经费分担模式,对保障公共服务的公平性十分重要。

  2.建立合理的财权事权分配格局和财政转移支付制度,促进公共服务地区公平西班牙和巴西在中央政府与地方政府公共服务责权划分方面,主要有以下经验值得我们借鉴:一是各层级政府在事权上分工明晰,发挥各自优势;在财权上建立合理的财政转移支付制度,保证地方政府、基层政府拥有与事权相对等的财权。如西班牙政府分权化改革时,在向地方政府下放更多事权的同时,也下放了相应的财权;而巴西在教育资金分配方面出现明显不平等的一个主要原因,就是其中央政府与地方政府在教育的事权与财权上不对等。二是在财政经费的地区间分配上,应基于合理、规范的分配依据,综合考虑各地区人口总量、结构、经济发展水平、弱势群体的特殊需要等因素,通过中央财政转移的再分配,调节地区间经费增长的差距,减少地区之间的不平衡。

  3.基础教育和基本医疗等基本公共服务,是政府责无旁贷并应优先投入的领域政府在教育、卫生等社会事业方面的支出往往受到社会事业的存量约束,社会事业规模越大的地区,所得到的经费分配比例往往也会越高;发达地区和城市地区、高等教育和高端医疗占用过多的资金,必然减弱政府向基础教育、初级医疗、农村卫生医疗等领域的投入能力,加剧地区间、城乡间、阶层间在基本公共服务上的不公平。巴西政府近年来采取的以立法形式规定各级政府教育经费中用于基础教育投入的最低比例、制定落后地区基础教育振兴计划、为低收入家庭子女入学提供“家庭助学金”、改革中央对地方的卫生经费转移模式、注重各地初级医疗与防预性医疗的实际需求、优先在较贫困的地区实施“千户人口家庭医疗队”计划等措施,确保公众基本公共服务需求的做法,值得我们借鉴。

  4.积极利用民间资金,充分发挥社会力量在公共服务中的作用。从西班牙、巴西等国的经验看,教育、医疗等公共服务由政府为主兴办,并不排斥民间力量的进入;鼓励民间力量参与,可以弥补政府资金的不足。在鼓励民间参与方面,两国政府主要采取了充分发挥非赢利机构和慈善组织等非政府组织的作用、向私营部门开放某些特定的服务领域,为企业和个人的投资与捐助提供税收优惠,在具体项目运作上采取“公私合作”形式,分离服务购买与服务提供等政策措施。

  5.制定和实施配置标准,提高基本公共服务在农村和边远落后地区的可及性。西班牙根据相关法规制定了每个卫生区、每个基层卫生片应覆盖的人口规模及其卫生设施的最低配置标准,巴西从1994年开始实施“农村家庭医疗队”计划,两国的这些措施对缓解广大农村地区特别是边远落后地区就医难问题起到了很好的作用。我国城乡间和地区间公共服务差距大,可考虑对义务教育、基本医疗等基本公共服务制定和实施全国统一的设施配置标准,逐步缩小城乡间和地区间基本公共服务设施配置的差距,提高义务教育、基本医疗服务在农村地区特别是边远落后地区的可及性。

  6.合理定位政府与市场在公共服务领域的作用,兼顾公平与效率。在公共服务领域,恰当地定位政府与市场的作用,对于保证公共服务提供的公平与效率十分重要。保持恰当的政府干预有助于解决市场失灵、公平缺失问题,而适度引入市场机制则能避免政府失效、效率缺失问题。从两国经验看,解决好这一问题的关键,一是要认清在某一具体的公共服务领域主要存在哪些“市场失灵”,由此决定政府干预的重点与干预的方式,明确政府规制的“边界”。二是应根据公共服务的不同种类(如根据不同的外部性程度),确定不同的筹资模式、服务提供模式与服务保障模式。三是政府负责筹资,但并不一定由政府直接提供服务,可以通过服务购买方式,在某些公共服务领域通过公私合作,找到政府与市场的“最佳结合点”,提高公共资金的使用效益。


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